N0342/38

All’Ufficiale dello Stato Civile
  del Comune di VALEGGIO SUL MINCIO

OGGETTO: Istanza di separazione personale. (art.12 D.L. 132/2014 convertito in L. 162/2014).

I sottoscritti: ____________________________________________________________________________ nato/a il ________________ a ____________________________________________________ residente in __________________________ via _________________________ n. _____ cittadino _________________ e _____________________________________________________________________________________ nato/a il ________________ a ____________________________________________________ residente in __________________________ via _________________________ n. _____ cittadina _________________
chiedono di voler pervenire ad una dichiarazione congiunta di separazione personale, secondo condizioni concordate.
A tal fine, DICHIARA/DICHIARANO consapevoli delle sanzioni penali previste dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci, di
- 	aver contratto matrimonio in data ________________ nel Comune di _____________________________ con rito  [_] religioso  [_] civile;
- 	essere consapevoli che l’accordo di separazione che si intende stipulare non può contenere alcun patto di trasferimento patrimoniale;
- 	non avere figli minori;
- 	avere i seguenti figli maggiorenni, economicamente autosufficienti e che nessuno di loro è incapace o portatore di grave handicap come definito all’art. 3, c. 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104:
1. _________________________________________ nato/a a _______________________ il __________ 
2. _________________________________________ nato/a a _______________________ il __________
3. _________________________________________ nato/a a _______________________ il __________
-  	[_] che alla data odierna non è stato avviato nessun altro procedimento di separazione;
- 	[_] che era stato avviato, ma non concluso, un procedimento di separazione presso il Tribunale di ______________________________________;
- 	aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali ai sensi del regolamento generale sulla protezione dei dati (UE) 2016/679.
Si allega (eventuale) bozza accordo di separazione.
Tutte le comunicazioni inerenti la presente istanza dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:
Comune | Provincia
Via/Piazza | Numero civico
Telefono | Cellulare
Fax | e-mail / Pec

Data __________________				
Firma del richiedente (per esteso e leggibile)
______________________________________________

Firma della richiedente (per esteso e leggibile)
______________________________________________
(sottoscrivere in presenza del dipendente addetto a riceverla oppure sottoscrivere e presentare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d'identità del sottoscrittore, all’ufficio competente per fax, tramite un incaricato, a mezzo posta o con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica o SPID)

INFORMATIVA RESA AI SENSI DEL REGOLAMENTO UE 2016/679 
IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
I dati conferiti con la presente dichiarazione saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento amministrativo relativo alla Legge 10 ottobre 2014, n. 162 “conversione in legge, con modificazioni, del D.L. 12 settembre 2014, n. 132, recante misure urgenti di degiurisdizionalizzazione ed altri interventi per la definizione dell’arretrato in materia di procedimento civile” e saranno improntati ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della sua riservatezza e dei suoi diritti. 
Si comunica che tutti i dati identificativi: cognome e nome, residenza, nascita, identificativo online, dati di contatto (mail, domicilio, numero telefonico, altro) comunicati al Comune di VALEGGIO SUL MINCIO saranno trattati esclusivamente per finalità istituzionali nel rispetto delle prescrizioni previste dal Regolamento UE 2016/679.
Il trattamento sarà effettuato sia con strumenti manuali e/o informatici.
Il trattamento non comporterà l’attivazione di un processo decisionale automatizzato.
I dati personali vengono conservati a tempo illimitato nel rispetto della vigente normativa.
L’interessato può esercitare i diritti previsti dagli articoli 15, 16, 17, 18, 20, 21 e 22 del Regolamento UE 2016/679.
L’informativa completa redatta ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 è reperibile presso l’ufficio servizi demografici e consultabile sul sito web dell’ente all'indirizzo:
www.comune__________________________________________________________________________.it.
Il titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di VALEGGIO SUL MINCIO .
Il sub-titolare è __________________________________________________________________________ contatto telefonico _________________ e-mail ________________________________________________.
Il Data Protection Officer/Responsabile della Protezione dei dati individuato dall'ente è il seguente soggetto:
DPO | P.IVA | Via/Piazza | CAP | Comune | Nominativo del DPO